3.3. Система здравоохранения в России
и ее роль в социальном выравнивании
В российском обществе обозначился сдвиг от ценностей выживания, проблем потребления предметов первой необходимости, низких доходов и социальных выплат, как было в 1990-х гг. С 2000-х гг. другой уровень проблем, поворот в сторону приоритетов человеческого развития – ЖКХ, жилья, образования, здравоохранения, личной безопасности и эффективного правосудия.
Одной из точек кристаллизации общественных интересов является система охраны здоровья, затрагивающая 100 % населения России как по формальным признакам (100 %-й охват обязательным медицинским страхованием), так и в реальности, поскольку каждый из нас обращается за медицинской помощью неоднократно в течение жизни.
Система здравоохранения – одна из систем социального выравнивания, один из важнейших элементов социального государства. Особенно важно стабильное функционирование таких систем в государствах с огромной разницей в доходах беднейших и богатейших слоев населения. И население судит об эффективности работы государства во многом по эффективности работы системы здравоохранения.
Рассмотрим основные понятия.
Охрана здоровья населения – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. К охране здоровья населения привлечен и комплекс контрольных служб Федерации и субъектов РФ – Росприроднадзор, Ростехрегулирование, Ростехнадзор, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, Росатомнадзор и др.
Система здравоохранения – совокупность институтов и механизмов оказания медицинской помощи (медицинские учреждения), обеспечения населения лекарствами и контроля над ними со стороны государства с участием профессиональных, пациентских и иных общественных или некоммерческих организаций (НКО).
Любое социальное государство обязано содействовать охране здоровья населения. В основном обязанности государства и соответственно права гражданина России в этом отношении прописаны в ст. 7 и 41 Конституции России (соблюдаются частично, поскольку часть обязательств государства обеспечивать бесплатность услуг не выполняется).
Система здравоохранения и система социальной защиты – универсальные системы, затрагивающие интересы большинства граждан и влияющие на социальное самочувствие общества и электоральные предпочтения. Вокруг системы здравоохранения постоянно ведутся дискуссии, особенно в предвыборные периоды. Причем это характерно не только для нашей страны. Одним из факторов, повлиявших на победу Б. Обамы на выборах президента США, было его обещание ввести всеобщее медицинское страхование, а неудачи реализации его обещаний в 2013–2014 гг. снизили рейтинги его популярности, что использовали его оппоненты.
Влияет здравоохранение и на индекс потребительской уверенности населения. Рассчитывается он как среднее пяти индексов: произошедших и ожидаемых изменений личного материального положения (1–2), произошедших и ожидаемых изменений экономической ситуации (3–4), благоприятности условий для крупных покупок (5). Для 77 % населения России покупка лекарств наносит ощутимый удар по бюджету семьи, а 69 % населения иногда или часто отказывались от приобретения лекарств из-за дороговизны. По результатам различных социологических опросов, более 60 % населения России, так или иначе, не удовлетворены медицинской помощью в нашей стране. Не устраивает существующее положение и более 60 % медицинских работников.
Существует несколько моделей здравоохранения (или их комбинаций):
•частная медицина (без возмещения затрат пациенту);
•частная медицина с максимальным возмещением затрат пациенту;
•государственная медицина за счет бюджета;
•государственная медицина с софинансированием пациента;
•смешанная медицина бюджетно-страховая;
•страховая медицина с обеспечением части льготников за счет бюджета.
После ликвидации СССР мы унаследовали советскую (социалистическую) модель организации здравоохранения, которая была полностью бюджетной (то есть бесплатной), финансировалась централизованно и поэтому характеризовалась жесткой вертикальной структурой, хорошей организацией и ориентацией на первичное звено здравоохранения и была сравнительно экономичной. Это признано Международной конференцией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по первичной медико-санитарной помощи 12 сентября 1978 г. и отражено в Алма-Атинской декларации ВОЗ.
К концу 1980-х гг. в СССР были отлажены вся система здравоохранения и система всеобщей диспансеризации населения, но страдало качество оказания медицинской помощи, и к этому времени выявились серьезные проблемы с финансированием, в том числе заработной платы. Это побудило использовать так называемый новый экономический механизм и искать дополнительное финансирование. Предпринималась попытка ввести обязательное медицинское страхование, но распад СССР и тяжелое состояние экономики в 1990-е гг. не позволили этого сделать. Обвал курса рубля и кризис финансирования здравоохранения в эти годы привел систему на грань краха.
В 1991–1993 гг. принято два ключевых базовых закона, определяющих и регулирующих систему здравоохранения, – «О медицинском страховании граждан в РФ»1, по прошествии 20 лет преобразованный в закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г., которые в 2010 и 2011 г. преобразованы в новые федеральные законы. Следует отметить, что до 2010–2011 гг. действовали отдельные нормативные акты советского времени (1975–1990).
Сейчас сферу здравоохранения так или иначе регулируют более 40 законов на федеральном уровне, указов президента, постановлений правительства, государственных и федеральных целевых программ и большое количество законов субъектов Федерации.
Центральные проблемы современной системы здравоохранения в России:
– отсутствие единой системы охраны здоровья; фактически есть несколько систем: государственная (в том числе субъектов РФ), муниципальная, ведомственная, правоохранительных органов, обороны и МЧС, акционерная с долей государства 100 % и менее, частная (кроме того, медицинские услуги оказывают организации различной организационно-правовой формы; названия их часто вводят в заблуждение потребителей);
– несбалансированность госгарантий и финансов при оказании бесплатной медпомощи;
– резкие различия подушевого финансирования медпомощи: исправить ситуацию пытаются переходом на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) объединив три источника: собственно системы ОМС (42 % от всех бюджетных расходов), бюджетов субъектов Федерации (примерно 43 % расходов) и расходы федерального бюджета, чтобы как можно равномернее распределить собираемые средства между территориями;
– отсутствие лекарственного страхования;
– слабое развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения (лекарства, медицинская аппаратура и изделия в основном импортные);
– отсутствие стимулов для инвестиций и платежей физических и юридических лиц в здравоохранение, что не позволяет снизить долю теневого сектора;
– низкая мотивации руководителей и работников (зарплата), страховщиков – к обеспечению интересов граждан;
– резкие различия доступности и качества медпомощи между муниципалитетами, регионами, городом и селом, для бедных и богатых;
– острый дефицит кадров в первичном звене и квалифицированных кадров – в госпитальном сегменте;
– несформированность единого информационного пространства (реестра застрахованных, больных, мощностей, лекарств, телемедицины и др.);
– отсутствие элементов профессионального саморегулирования;
– неразвитость государственно-частного партнерства и системы софинансирования услуг;
– слабость общественных институтов контроля системы здравоохранения;
– отсутствие эффективной системы воспитания, пропаганды и стимулирования здорового образа жизни.
В результате, по расчетам ВОЗ, по эффективности медицинской системы Россия находится на 130-м месте, а относительно подушевых затрат на эту систему – в седьмом десятке стран мира. Таким образом, реформирование здравоохранения – насущная необходимость.
В начале XXI в. ввиду глубокого кризиса здравоохранения руководство России предприняло ряд серьезных шагов по укреплению этого сектора, который занимает по расходам в целом около 3 % в сравнении с 10–15 % в развитых экономиках. Решено увеличить объем федерального финансирования здравоохранения, поскольку большая часть субъектов РФ остается дотационной. Приняты следующие важные решения по преодолению кризиса в здравоохранении (2004–2014).
1. Введение дополнительного (бесплатного) лекарственного обеспечения льготных категорий населения (ДЛО), в дальнейшем переименованное в программу обеспечения жизненно-важными и необходимыми лекарствами (ЖВНЛП), включая редкие болезни. Объем бюджетных средств ежегодно увеличивался и достиг 100 млрд руб.
2. Монетизация льгот, то есть перевод их из натуральной формы в денежные выплаты, что позволило оценить необходимые затраты и более равномерно распределить деньги между нуждающимися группами населения.
3. Запущен Национальный приоритетный проект «Здоровье», который позволил направить адресно более 1,5 трлн руб. в муниципальное звено здравоохранения и в учреждения других уровней, в том числе вузы, на подготовку кадров, на повышение зарплаты в первичном звене и скорой помощи.
4. С 2011 г. под давлением населения и Минздравсоцразвития РФ существенно повышены страховые платежи в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (с 3,1 до 5,1 % от фонда заработной платы). Полученные дополнительные 460 млрд руб. были направлены на двухлетний проект модернизации здравоохранения, предусматривающий переоснащение и реконструкцию государственного звена здравоохранения, а также выполнение стандартов оказания медицинской помощи (в том числе повышение зарплаты), информатизацию здравоохранения.
5. С 2009 г. началась системная реформа устаревшей нормативно-правовой базы.
6. 17 февраля 2011 г. постановлением правительства Российской Федерации № 91 утверждена Федеральная целевая программа (ФЦП) «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу». Основные задачи этой программы – технологическое перевооружение производственных мощностей отечественной фармацевтической и медицинской промышленности. Очень важным является укрепление государственных учреждений науки и образования и создание научно-исследовательского потенциала для выпуска конкурентоспособной продукции. Конечными целями является выпуск отечественной фармацевтической и медицинской промышленностью стратегически значимых лекарственных средств, а также медицинской техники и медизделий с целью импортозамещения. Предполагается рост экспортного потенциала отечественной фармацевтической и медицинской промышленности в 8 раз по сравнению с 2010 г.2
7. Учитывая, что с 2009 г. рост финансирования здравоохранения (по покупательной способности) фактически приостановился и показатели здоровья населения стали улучшаться очень медленно, В. В. Путин в мае 2012 г. издал ряд указов, посвященных развитию здравоохранения.
Вокруг развития здравоохранения идет борьба сил, либерально и социально ориентированных. Эта борьба проявляется в следующих установках:
– система здравоохранения – рыночная система; однако это прежде всего система социального выравнивания, компонент социальной защиты, гуманитарно ориентированный механизм;
– система здравоохранения в России должна быть дешевле, чем в развитых странах, и медики должны руководствоваться принципом «Low cost – but high quality» («дешево, но высокого качества»); однако в условиях глобализации цен на медицинские услуги, оборудование и лекарства это в принципе невозможно: доказано ВОЗ, что стабильная работа здравоохранения начинается с финансирования более 1 300 долл. США на душу населения в год (у нас только 650–700 долл.);
– обязательное медицинское страхование в состоянии покрыть все затраты на медицинскую помощь; но ФОМС обеспечивает только 42 % финансирования медпомощи и, если поднимать выше, то необходимо поднять страховые взносы в ОМС до 10–12 % от фонда заработной платы, что очень тяжело для предпринимателей;
– кризис в социальной сфере России имеет те же особенности, что и в государствах западного мира после «общества всеобщего благоденствия»; однако «общество всеобщего благоденствия» на Западе достигло высоких социальных стандартов для большинства населения (включая безработных); если оно и вынуждено снижать социальные затраты, то с того уровня, которого мы не только не достигли, но и не планируем в обозримой перспективе достичь (там снижают затраты на здравоохранение с уровня 3–6 тыс. долл. на душу населения в год, а нам предлагают – с 700 долл.);
– роль систем социального выравнивания, таких, как здравоохранение, в России может быть проигнорирована, и это не грозит социальным взрывом, пока ресурс терпения населения не исчерпан; однако есть протестные движения, конференции и съезды, направляющие письма протеста и резолюции в адрес правительства и Президента России (Союз пациентских организаций, Союз онкологов, Общество врачей России и др.).